Ang postoperative neuropathic pain ay isang pangkaraniwang problema, kahit na ang pasyente ay nasa pinakamahusay na kondisyon.Tulad ng iba pang uri ng pananakit ng nerve injury, ang sakit sa neuropathic pagkatapos ng operasyon ay mahirap gamutin at kadalasang umaasa sa adjuvant analgesics, tulad ng mga antidepressant at anticonvulsant, at nerve blockers.Gumawa ako ng paggamot gamit ang magagamit na komersyal na cross-linked na hyaluronic acid (Restylane at Juvéderm), na nagbibigay ng pangmatagalan, makabuluhang kaluwagan nang walang mga side effect.
Ang cross-linked na hyaluronic acid ay ginamit sa unang pagkakataon upang gamutin ang neuropathic pain sa 2015 Annual Meeting ng American Academy of Pain Medicine sa National Harbor, Maryland.1 Sa isang 34 na buwang retrospective chart review, 15 neuropathic pain patients (7 babae, 8 lalaki) at 22 pain syndromes ang pinag-aralan.Ang average na edad ng mga pasyente ay 51 taon at ang average na tagal ng sakit ay 66 na buwan.Ang average na visual analog scale (VAS) na marka ng sakit bago ang paggamot ay 7.5 puntos (sa 10).Pagkatapos ng paggamot, bumaba ang VAS sa 10 puntos (mula sa 1.5), at ang average na tagal ng pagpapatawad ay 7.7 buwan.
Mula nang ipakilala ko ang aking orihinal na gawain, nakagamot ko ang 75 mga pasyente na may katulad na mga sindrom ng sakit (ibig sabihin, post-herpetic neuralgia, carpal tunnel at tarsal tunnel syndrome, Bell's paralytic tinnitus, sakit ng ulo, atbp.).Dahil sa posibleng mekanismo ng pagkilos sa trabaho, itinalaga ko ang paggamot na ito bilang cross-linked neural matrix analgesia (XL-NMA).2 Nagbibigay ako ng ulat ng kaso ng isang pasyente na may patuloy na pananakit ng leeg at kamay pagkatapos ng operasyon sa cervical spine.
Ang hyaluronic acid (HA) ay isang proteoglycan, isang linear anionic polysaccharide 3 na binubuo ng mga paulit-ulit na unit ng glucuronic acid at N-acetylglucosamine.Ito ay natural na nasa extracellular matrix (ECM) (56%) ng balat, 4 na connective tissue, epithelial tissue at nerve tissue.4,5 Sa malusog na mga tisyu, ang molecular weight nito ay 5 hanggang 10 milyong daltons (Da)4.
Ang cross-linked na HA ay isang komersyal na kosmetiko na inaprubahan ng FDA.Ito ay ibinebenta sa ilalim ng mga tatak na Juvéderm6 (ginawa ni Allergan, HA content 22-26 mg/mL, molecular weight 2.5 million daltons)6 at Restylane7 (manufactured by Galderma), at ang HA content ay 20 mg/ Milliliters, ang molecular weight ay 1 milyong Dalton.8 Bagama't ang natural na non-crosslinked form ng HA ay likido at na-metabolize sa loob ng isang araw, pinagsasama ng molecular crosslinks ng HA ang mga indibidwal na polymer chain nito at bumubuo ng viscoelastic hydrogel, kaya ang buhay ng serbisyo nito (6 hanggang 12 Buwan) at moisture absorption capacity. maaaring sumipsip ng 1,000 beses sa bigat ng tubig.5
Isang 60 taong gulang na lalaki ang dumating sa aming opisina noong Abril 2016. Matapos matanggap ang C3-C4 at C4-C5 posterior cervical decompression, posterior fusion, local autotransplantation at posterior segmental internal fixation, nagpatuloy ang leeg At bilateral na pananakit ng kamay.Mga de-kalidad na turnilyo sa C3, C4, at C5.Ang kanyang pinsala sa leeg ay naganap noong Abril 2015, nang siya ay bumagsak nang paurong sa trabaho nang siya ay tumama sa kanyang leeg gamit ang kanyang ulo at naramdaman ang kanyang leeg.
Pagkatapos ng operasyon, ang kanyang pananakit at pamamanhid ay naging mas malubha, at nagkaroon ng patuloy na matinding pananakit sa likod ng kanyang mga kamay at leeg (Larawan 1).Sa panahon ng pagbaluktot ng kanyang leeg, ang matinding electric shock ay nagmula sa kanyang leeg at gulugod hanggang sa kanyang itaas at ibabang paa.Kapag nakahiga sa kanang bahagi, ang pamamanhid ng mga kamay ay pinakamalubha.
Pagkatapos magsagawa ng computed tomography (CT) myelography at radiography (CR) na mga pagsusuri, ang cervical segmental lesions ay natagpuan sa C5-C6 at C6-C7, na susuportahan ang patuloy na pananakit sa mga kamay at ang paminsan-minsang mekanikal na katangian ng leeg flexion Pain (ie, pangalawang neuropathic at spinal pain states at acute C6-C7 radiculopathy).
Ang mga partikular na sugat ay nakakaapekto sa bilateral nerve roots at mga kaugnay na bahagi ng spinal cord sa harap, kabilang ang:
Tinanggap ng spine surgeon ang konsultasyon, ngunit nadama na wala nang maiaalok para sa isa pang operasyon.
Noong huling bahagi ng Abril 2016, ang kanang kamay ng pasyente ay tumanggap ng Restylane (0.15 mL) na paggamot.Ang iniksyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng paglalagay ng port na may 20 gauge needle, at pagkatapos ay pagpasok ng 27 gauge microcannula (DermaSculpt) na may mapurol na tip.Para sa paghahambing, ang kaliwang kamay ay ginamot ng pinaghalong 2% purong lidocaine (2 mL) at 0.25% purong bupivacaine (4 mL).Ang dosis bawat site ay 1.0 hanggang 1.5 mL.(Para sa sunud-sunod na mga tagubilin sa prosesong ito, tingnan ang sidebar.) 9
Sa ilang pagbabago, ang paraan ng pag-iniksyon ay katulad ng conventional nerve block sa antas ng pulso ng median nerve (MN), ulnar nerve (UN), at superficial radial nerve (SRN) sa anatomical level.Snuff box-ang tatsulok na bahagi ng kamay na nabuo sa pagitan ng hinlalaki at gitnang daliri.Dalawampu't apat na oras pagkatapos ng operasyon, natagpuan ng pasyente ang patuloy na pamamanhid sa mga palad ng ikaapat at ikalimang daliri ng kanang kamay ngunit walang sakit.Karamihan sa pamamanhid sa una, pangalawa at pangatlong daliri ay nawala, ngunit may sakit pa rin sa dulo ng mga daliri.Iskor ng sakit, 4 hanggang 5).Ang nasusunog na sensasyon sa likod ng kamay ay ganap na humupa.Sa pangkalahatan, naramdaman niya ang pagbuti ng 75%.
Sa 4 na buwan, napansin ng pasyente na ang sakit sa kanyang kanang kamay ay bumuti pa rin ng 75% hanggang 85%, at ang pamamanhid sa gilid ng mga daliri 1 at 2 ay matatagalan.Walang masamang reaksyon o epekto.Tandaan: Ang anumang lunas mula sa lokal na kawalan ng pakiramdam sa kaliwang kamay ay nalutas 1 linggo pagkatapos ng operasyon, at ang kanyang pananakit ay bumalik sa antas ng baseline ng kamay na iyon.Kapansin-pansin, napansin ng pasyente na kahit na ang nasusunog na sakit at pamamanhid sa tuktok ng kaliwang kamay pagkatapos ng pag-iniksyon ng lokal na pampamanhid ay humupa, ito ay napalitan ng isang napaka-hindi kasiya-siya at nakakainis na pamamanhid.
Tulad ng nabanggit kanina, iniulat ng pasyente na pagkatapos matanggap ang XL-NMA, ang sakit sa neuropathic sa kanang kamay ay makabuluhang napabuti.Bumisita muli ang pasyente noong huling bahagi ng Agosto 2016, nang iulat niya na nagsimulang bumaba ang pagpapabuti noong huling bahagi ng Hulyo 2016. Iminungkahi niya ang isang pinahusay na interbensyon ng XL-NMA para sa kanang kamay, pati na rin ang paggamot sa XL-NMA para sa kaliwang kamay at servikal. -brachial area-bilateral, proximal shoulder, C4 area at C5-C6 level.
Ang pasyente ay bumisita muli noong kalagitnaan ng Oktubre 2016. Iniulat niya na pagkatapos ng interbensyon noong Agosto 2016, ang kanyang nasusunog na sakit sa lahat ng masakit na lugar ay napanatili at ganap na naibsan.Ang kanyang mga pangunahing reklamo ay mapurol/matinding pananakit sa ibabaw ng palad at likod ng kamay (iba't ibang sensasyon ng pananakit - ang iba ay matalim at ang iba ay mapurol, depende sa nerve fibers na kasangkot) at paninikip sa paligid ng pulso.Ang tensyon ay dahil sa pinsala sa mga ugat ng nerbiyos ng kanyang cervical spine, na kinasasangkutan ng mga hibla na bumubuo sa lahat ng 3 pangunahing nerbiyos (SRN, MN, at UN) sa kamay.
Napansin ng pasyente ang 50% na pagtaas sa cervical spine rotational range of motion (ROM), at 50% na pagbawas sa cervical at pananakit ng braso sa C5-C6 at C4 proximal shoulder area.Iminungkahi niya ang XL-NMA augmentation ng bilateral MN at SRN-ang UN at neck-brachial area ay nanatiling napabuti nang walang paggamot.
Ang talahanayan 1 ay nagbubuod sa iminungkahing multifactorial na mekanismo ng pagkilos.Niraranggo ang mga ito ayon sa kanilang pagiging malapit sa anti-nociception na nagbabago sa oras—mula sa pinakadirektang epekto sa unang 10 minuto pagkatapos ng iniksyon hanggang sa pangmatagalang at matagal na kaluwagan na naobserbahan sa ilang mga kaso sa isang taon o higit pa.
Ang CL-HA ay gumaganap bilang isang pisikal na proteksiyon na hadlang, na bumubuo ng isang kompartamento, na nagpapalakas sa pag-activate ng mga kusang aktibidad sa C fiber at Remak bundle afferent, pati na rin ang anumang abnormal na nociceptive ephapse.10 Dahil sa polyanionic na katangian ng CL-HA, ang malalaking molekula nito (500 MDA hanggang 100 GDa) ay maaaring ganap na ma-depolarize ang potensyal na pagkilos dahil sa laki ng negatibong singil nito at maiwasan ang anumang paghahatid ng signal.Ang LMW/HMW mismatch correction ay humahantong sa TNFα-stimulated gene 6 protein regulation area inflammation.Ito ay nagpapatatag at nagpapanumbalik ng immune neural crosstalk disorder sa antas ng extracellular neural matrix, at karaniwang pinipigilan ang mga salik na pinaniniwalaang nagdudulot ng malalang pananakit.11-14
Mahalaga, pagkatapos ng pinsala o pinsala sa extracellular neural matrix (ECNM), magkakaroon ng paunang talamak na yugto ng halatang klinikal na pamamaga, na sinamahan ng pamamaga ng tissue at pag-activate ng Aδ at C fiber nociceptors.Gayunpaman, kapag ang kundisyong ito ay naging talamak, ang pamamaga ng tissue at immune nerve crosstalk ay magiging paulit-ulit ngunit subclinical.Ang Chronicization ay magaganap sa pamamagitan ng muling pagpasok at isang positibong feedback loop, sa gayon ay pinapanatili at pinapanatili ang pro-inflammatory, pre-pain state, at pinipigilan ang pagpasok sa healing at recovery phase (Talahanayan 2).Dahil sa hindi pagkakatugma ng LMW/HMW-HA, maaari itong maging self-sustaining, na maaaring resulta ng mga aberration ng gene ng CD44/CD168 (RHAMM).
Sa oras na ito, ang pag-iniksyon ng CL-HA ay maaaring itama ang LMW/HMW-HA mismatch at magdulot ng circulatory interruption, na nagpapahintulot sa interleukin (IL)-1β at TNFα na hikayatin ang TSG-6 na i-regulate ang pamamaga, sa pamamagitan ng pag-regulate at down-regulating LMW- HA at CD44.Ito ay nagbibigay-daan sa normal na pag-unlad sa ECNM anti-inflammatory at analgesic phase, dahil ang CD44 at RHAMM (CD168) ay nagagawa nang makipag-ugnayan nang tama sa HMW-HA.Upang maunawaan ang mekanismong ito, tingnan ang Talahanayan 2, na naglalarawan ng cytokine cascade at neuroimmunology na nauugnay sa pinsala sa ECNM.
Sa buod, ang CL-HA ay maaaring ituring bilang isang super-higanteng Dalton form ng HA.Samakatuwid, paulit-ulit nitong pinahusay at pinanatili ang HMW-HA ng katawan sa pagbawi at pagpapagaling ng molecular biology na standard function, kabilang ang:
Kapag tinatalakay ang ulat ng kaso na ito sa aking mga kasamahan, madalas akong tinatanong, "Ngunit paano nagbabago ang epekto sa peripheral na paggamot na malayo sa sugat sa leeg?"Sa kasong ito, ang mga kilalang sugat ng bawat CR at CT myelography Recognition sa antas ng mga segment ng spinal cord C5-C6 at C6-C7 (C6 at C7 nerve roots, ayon sa pagkakabanggit).Ang mga sugat na ito ay nakakasira sa ugat ng ugat at sa nauunang bahagi ng spinal cord, kaya malapit silang bahagi ng kilalang pinagmumulan ng radial nerve root at spinal cord (ibig sabihin, C5, C6, C7, C8, T1).At, siyempre, susuportahan nila ang patuloy na nasusunog na sakit sa likod ng mga kamay.Gayunpaman, upang higit na maunawaan ito, ang konsepto ng papasok na papasok ay dapat isaalang-alang.16
Ang afferent neuralgia ay simple, "...Sa kabila ng pagbaba o kawalan ng pakiramdam sa panlabas na nakakalason na stimuli (hypoalgesia o analgesia) sa bahagi ng katawan, matinding kusang pananakit sa distal na bahagi ng katawan ng pinsala."16 Ito ay maaaring dulot ng anumang pinsala sa sistema ng nerbiyos, sa gitna at paligid, kabilang ang utak, spinal cord, at peripheral nerves.Ang afferent nerve ay naisip na dahil sa pagkawala ng impormasyon mula sa periphery patungo sa utak.Higit na partikular, mayroong pagkagambala sa afferent sensory information na umaabot sa cortex sa pamamagitan ng spinothalamic tract.Kasama sa domain ng bundle na ito ang paghahatid ng sakit o nociceptive input na puro sa thalamus.Kahit na ang tumpak na mekanismo ay hindi pa rin gaanong nauunawaan, ang modelo ay napaka-angkop para sa sitwasyong nasa kamay (ibig sabihin, ang mga ugat ng nerbiyos at mga bahagi ng spinal cord ay hindi ganap na afferent sa radial nerve).
Samakatuwid, ang paglalapat nito sa nasusunog na sakit sa likod ng kamay ng pasyente, ayon sa mekanismo 3 sa Talahanayan 1, ang pinsala ay dapat mangyari upang simulan ang pro-namumula, pre-noxious na estado ng cytokine cascade (Talahanayan 2).Ito ay magmumula sa pisikal na pinsala sa mga apektadong ugat ng ugat at mga bahagi ng spinal cord.Gayunpaman, dahil ang ECNM ay isang tuluy-tuloy at nagkakalat na neuroimmune entity na pumapalibot sa lahat ng mga istruktura ng neural (ibig sabihin, ito ay buo), ang mga apektadong sensory neuron ng apektadong C6 at C7 nerve roots at mga segment ng spinal cord ay tuluy-tuloy at ang Limb contact at neuroimmune contact sa likod ng dalawang kamay.
Samakatuwid, ang pinsala sa malayo ay mahalagang resulta ng kakaibang epekto ng proximal ECNM sa malayo.15 Ito ay magiging sanhi ng CD44, CD168 (RHAMM) upang matukoy ang HATΔ, at maglalabas ng IL-1β, IL-6 at TNFα na nagpapaalab na mga cytokine, na nag-a-activate at nagpapanatili ng pag-activate ng distal C fibers at Aδ nociceptors kapag naaangkop (talahanayan 2, #3) .Sa pinsala ng ECNM sa paligid ng distal na SRN, ang XL-NMA ay maaari na ngayong matagumpay na magamit para sa in situ intervention upang makamit ang CL-HA LMW/HMW-HA mismatch correction at ICAM-1 (CD54) na regulasyon sa pamamaga (Talahanayan 2, # 3- #5 cycle).
Gayunpaman, talagang nakalulugod na mapagkakatiwalaan na makakuha ng pangmatagalang kaluwagan mula sa malubha at matigas ang ulo na mga sintomas sa pamamagitan ng ligtas at medyo minimally invasive na mga paggamot.Ang pamamaraan ay karaniwang madaling gawin, at ang pinaka-mapaghamong aspeto ay maaaring makilala ang mga sensory nerves, neural network, at ang substrate na iturok sa paligid ng target.Gayunpaman, sa standardisasyon ng teknolohiya batay sa karaniwang mga klinikal na pagpapakita, hindi ito mahirap.
Oras ng post: Ago-12-2021